Qué es el seguro y qué cubre?

Conocer los aspectos básicos del funcionamiento de Medicare puede ayudarle a entender algunos de los gastos que tendrá que afrontar.Escrito por Liz Weston, Kate Ashford Revisado por Marcia Mantell En nuestro sitio web, tenemos tanta confianza en nuestro contenido preciso y útil que dejamos que expertos externos inspeccionen nuestro trabajo. 5 de enero de 2022

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Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas de 65 años o más y para personas más jóvenes con ciertas enfermedades o discapacidades. Su cobertura desempeña un papel importante en la contención de los gastos médicos a medida que se envejece. Pero las prestaciones de Medicare no lo pagan todo.

A medida que se acerque a los 65 años, tendrá que decidir cómo hacer frente a algunas de esas carencias de cobertura. Por ahora, conocer los aspectos básicos del funcionamiento de Medicare puede ayudarle a entender algunos de los gastos que tendrá que afrontar.

Quién tiene derecho a Medicare?

Usted tiene derecho a Medicare si tiene al menos 65 años y es ciudadano de EE.UU.S. o ha sido residente legal permanente durante los últimos cinco años. Medicare también cubre a algunas personas discapacitadas menores de 65 años. Las personas que reciben un seguro de incapacidad de la Seguridad Social suelen tener derecho a Medicare tras un periodo de espera de dos años. Sin embargo, las personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente) se inscriben automáticamente en el momento de la inscripción, y las que padecen esclerosis lateral amiotrófica (ELA, también conocida como enfermedad de Lou Gehrig) cumplen los requisitos el mes en que comienza la discapacidad.

Cómo me inscribo en Medicare?

Si recibe prestaciones de la Seguridad Social al cumplir los 65 años, quedará automáticamente inscrito en la Parte A de Medicare, que cubre los gastos hospitalarios, y en la Parte B, que cubre las visitas al médico. Si desea la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, tendrá que inscribirse usted mismo; no es algo automático.

Si no recibe prestaciones de la Seguridad Social, deberá inscribirse a través del sitio web de la Administración de la Seguridad Social. Por lo general, debe hacerlo en el período de siete meses alrededor de su cumpleaños número 65 (que incluye los tres meses anteriores al mes en que cumple 65 años, el mes de su cumpleaños y los tres meses posteriores al mes de su cumpleaños) para evitar sanciones permanentes y largos tiempos de espera para que su seguro comience a funcionar.

Si desea un seguro complementario de Medicare (Medigap), deberá inscribirse durante el periodo de inscripción de seis meses de Medigap, que comienza el mes en que cumple los 65 años y está inscrito en la Parte B de Medicare. Las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medigap están obligadas a aceptarle si se inscribe durante ese periodo. De lo contrario, no hay garantía de que le vendan un plan Medigap, o podrían cobrarle más por un plan.

Si se le pasa el plazo inicial o quiere cambiar de plan más tarde, hay períodos anuales de inscripción abierta de Medicare.

Es gratuito para Medicare?

La mayoría de las personas no pagan las primas de la Parte A de Medicare si ellos o su cónyuge han pagado los impuestos de Medicare durante al menos 10 años. (Los impuestos de Medicare forman parte de los impuestos sobre la nómina que se deducen de la mayoría de los salarios de los trabajadores). Puede comprobar si cumple los requisitos comprobando su declaración de la Seguridad Social, que está disponible a través de la página web de la Seguridad Social.)

Si no cumple los requisitos para obtener la Parte A sin prima, ésta sigue estando disponible para la mayoría, pero con una prima mensual elevada. Usted paga primas mensuales por la Parte A de hasta 499 dólares cada mes en 2022. Las otras partes de Medicare, que cubren cosas como las visitas al médico y los medicamentos recetados, requieren primas mensuales separadas.

Qué cubre la Parte A de Medicare?

La Parte A de Medicare cubre la atención a pacientes internos en un hospital o centro de enfermería especializada, aunque no la atención de custodia o de larga duración. La Parte A también ayuda a pagar los cuidados paliativos y algunos cuidados sanitarios a domicilio. La Parte A de Medicare tiene una franquicia (1.556 $ en 2022) y un coseguro, lo que significa que los pacientes pagan una parte de la factura. Por ejemplo, no hay coseguro para los primeros 60 días de hospitalización, pero los pacientes suelen pagar 389 dólares diarios en 2022 para los días 61 a 90 de hospitalización, y más después.

Qué cubre la Parte B de Medicare?

La Parte B de Medicare cubre las visitas al médico y otros servicios y suministros médicamente necesarios. Esto incluye servicios preventivos o atención sanitaria para evitar enfermedades, así como servicios de ambulancia, equipos médicos duraderos, cobertura de salud mental y algunos tipos de medicamentos recetados para pacientes externos.

La Parte B de Medicare requiere una prima mensual que comienza en 170 dólares.10 por mes en 2022. Las personas solteras con ingresos brutos ajustados superiores a 91.000 dólares y los matrimonios con AGIs superiores a 182.000 dólares en 2022 pagan primas más altas. La Parte B de Medicare tiene una franquicia de 233 dólares en 2022. A partir de ese momento, se suele pagar el 20% del importe aprobado por Medicare para los servicios y suministros.

Qué es la penalización de la Parte B de Medicare?

Si no tiene un seguro médico de grupo de una gran empresa y no se inscribe en la Parte B de Medicare a los 65 años, y más tarde decide que lo necesita, es probable que pague una penalización del 10% de la prima estándar por cada período de 12 meses que se retrase. Pagará esta penalización de por vida.

Puede evitar la penalización si tenía un seguro médico a través de su trabajo o del de su cónyuge o pareja cuando cumplió los requisitos por primera vez. Debe inscribirse en un plazo de ocho meses a partir de la finalización de esa cobertura y presentar una prueba de seguro de grupo después de haber cumplido los 65 años.

» MÁS: Debería inscribirse en Medicare si tiene 65 años y sigue trabajando?

Qué es el Medicare Original?

El Medicare original se refiere a la Parte A y la Parte B de Medicare, que son gestionadas por el gobierno federal. Las personas pueden acudir a cualquier médico que acepte la asignación de Medicare y el programa gubernamental paga una parte importante del coste.

Qué es Medicare Advantage?

Medicare Advantage, también conocido como Medicare Parte C, es un tipo de plan de salud ofrecido por compañías de seguros privadas que proporciona los beneficios de la Parte A y la Parte B y, a menudo, también la Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Debe seguir pagando la prima de la Parte B, y puede haber una prima separada que pague a la aseguradora. Sin embargo, muchos planes de Medicare Advantage se ofrecen con primas de 0€ a los asegurados.

Estos planes combinados pueden tener cobertura adicional, como proporcionar algunos beneficios de costos para la visión, la audición y el cuidado dental.

A diferencia de Medicare Original, los planes Medicare Advantage tienen un límite anual de gastos de bolsillo. Podría pagar hasta 7.550 dólares de su bolsillo en 2022. Los planes Medicare Advantage suelen ser HMO o PPO. Sólo están disponibles en determinadas zonas locales, suelen requerir autorización previa y remisiones, y cobran copagos y coseguros por la mayoría de los servicios sanitarios.

» MÁS: Los mejores planes de Medicare Advantage

Qué es la Parte D de Medicare?

La Parte D de Medicare ayuda a cubrir el coste de los medicamentos recetados. Los planes son ofrecidos por aseguradoras privadas y requieren una prima mensual que ronda los 33 dólares al mes en 2022. Los beneficiarios con mayores ingresos pagan más. Al igual que con la Parte B, suele haber una prima de penalización por retraso si no se suscribe cuando cumple los requisitos por primera vez. La multa de la Parte D es el 1% de la prima básica nacional del beneficiario, multiplicada por el número de meses que se demora en inscribirse después de estar sin cobertura de medicamentos acreditable durante 63 días.

Lo que no cubre Medicare?

El mayor gasto potencial que no está cubierto es el cuidado a largo plazo, también conocido como cuidado de custodia. Medicaid, el programa sanitario federal para los pobres, paga los costes de custodia, pero normalmente sólo para las personas con bajos ingresos y pocos ahorros.

Otros gastos comunes que no cubre Medicare son

  • Los audífonos y los exámenes para adaptarlos.

  • Exámenes oculares y gafas.

  • Dentaduras postizas.

  • La mayoría de los cuidados dentales.

  • La mayoría de los cuidados de los pies, a menos que estén relacionados con la diabetes o sean médicamente necesarios debido a una lesión o enfermedad.

  • Atención médica en el extranjero.

  • Cirugía estética.

  • Masaje terapéutico.

Qué es Medigap?

El Medigap, o seguro complementario de Medicare, es una póliza de seguro médico adicional que puede adquirir de una aseguradora privada para ayudarle a pagar su parte de los costes no cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Incluye deducibles, coseguros y algunos cuidados sanitarios si viaja fuera de la U.S. Los planes Medigap no cubren los cuidados de larga duración, los medicamentos recetados, los servicios dentales, la vista, los audífonos ni los cuidados de enfermería privados.

Hay 10 tipos de planes Medigap disponibles en la mayoría de los estados. Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para adquirir una póliza Medigap. Medigap no es compatible con Medicare Advantage: puede adquirir uno u otro.

Obtenga detalles sobre la cobertura de Medicare para:

Acupuntura

Vida asistida

Cirugía de cataratas

La atención quiropráctica

Pruebas y vacunas COVID-19

Atención dental

Exámenes oculares

Audífonos

Atención médica a domicilio

Viajes internacionales

Cuidados en residencias de ancianos

La vacuna contra el herpes zóster

Preguntas frecuentes¿Quién puede acogerse a Medicare??

Normalmente, puede acceder a Medicare si tiene 65 años o más, si es más joven con una discapacidad y se le ha aprobado el seguro de discapacidad de la Seguridad Social, o si padece una enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) o ELA.

¿Es lo mismo Medicare que Medicaid??

No hay. Medicare es un programa de seguros, que sirve principalmente a las personas mayores de 65 años, independientemente de su nivel de ingresos, y a las que reciben el SSDI y padecen ciertas enfermedades. Medicare es un programa federal, y es el mismo en todos los Estados Unidos.

Medicaid es un programa de asistencia que atiende a personas de bajos ingresos de todas las edades, y la responsabilidad financiera del paciente suele ser pequeña o inexistente. Medicaid es un programa federal-estatal, y varía de un estado a otro.

¿Puedo mantener a mi médico en Medicare??

Si tiene cobertura sanitaria a través de Medicare Parte B (seguro médico), puede acudir a cualquier proveedor de servicios sanitarios que acepte Medicare y que acepte nuevos pacientes de Medicare. Deberá preguntar a su médico si puede aceptarle como nuevo paciente de Medicare.

Dicho esto, no todos los proveedores aceptan Medicare como pago completo. Medicare clasifica a los proveedores de atención médica de tres maneras:

– Participan: Aceptan Medicare y el pago aprobado por Medicare para los servicios.
– No participantes: Aceptan Medicare pero pueden cobrar más que el pago aprobado por Medicare por los servicios.
– No aceptan Medicare en absoluto, y los pacientes son responsables de todos los costes de la atención.

¿Necesito Medicare si ya tengo seguro médico??

Si tiene un seguro médico a través de su empresa o de la de su cónyuge o pareja'dependerá del tamaño de la empresa. Si la empresa tiene menos de 20 empleados, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando cumpla los requisitos por primera vez: Medicare pagará los gastos de atención sanitaria que le correspondan antes de que su otra cobertura se haga cargo de todo o parte del saldo.

Si la empresa tiene 20 o más empleados, pregunte a su gestor de beneficios si tiene cobertura de un plan de salud de grupo, según la definición del IRS. Si lo hace, puede retrasar la obtención de la cobertura de la Parte A y la Parte B sin pagar una multa por inscribirse más tarde.

Si tiene un seguro médico a través del mercado o de otro seguro privado, y es elegible para la Parte A sin prima, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando sea elegible por primera vez. Si no tiene derecho a la Parte A sin prima, puede optar por mantener su cobertura individual, que puede costar menos.

Si se retrasa en la obtención de la cobertura de la Parte A o la Parte B cuando sea elegible por primera vez, suele haber penalizaciones por inscripción tardía que duran toda la jubilación. Para más información, visite la página web de Medicare.

¿Cubre Medicare los servicios dentales y oftalmológicos??

El Medicare original no cubre la mayoría de los cuidados o procedimientos dentales como limpiezas, empastes, extracciones dentales, prótesis dentales, placas dentales u otros dispositivos dentales. Sin embargo, la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) pagará los servicios dentales específicos que reciba cuando esté en un hospital y sea médicamente necesario para otro procedimiento o cirugía. Medicare tampoco cubre los exámenes oculares para gafas o lentes de contacto.

Algunos planes Medicare Advantage (Medicare Parte C) ofrecen beneficios adicionales, como los costes de una parte de la cobertura de la vista, dental y auditiva. Para encontrar planes con cobertura en su zona, visite la herramienta de búsqueda de planes de Medicare.

Quién puede acogerse a Medicare?

Por lo general, puede acceder a Medicare si tiene 65 años o más, si es más joven con una discapacidad y se le ha aprobado el seguro de invalidez de la Seguridad Social, o si padece una enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) o ELA.

¿Medicare y Medicaid son lo mismo??

No. Medicare es un programa de seguros, que atiende principalmente a las personas mayores de 65 años, independientemente de su nivel de ingresos, y a los beneficiarios del SSDI y de determinadas enfermedades. Medicare es un programa federal, y es el mismo en todos los Estados Unidos.

Medicaid es un programa de asistencia que atiende a personas de todas las edades con bajos ingresos, y la responsabilidad financiera del paciente suele ser pequeña o inexistente. Medicaid es un programa federal-estatal, y varía de un estado a otro.

¿Puedo mantener a mi médico en Medicare??

Si tiene cobertura sanitaria a través de la Parte B de Medicare (seguro médico), puede acudir a cualquier proveedor de servicios sanitarios que acepte Medicare y que acepte nuevos pacientes de Medicare. Deberá preguntar a su médico si puede aceptarle como nuevo paciente de Medicare.

Dicho esto, no todos los proveedores aceptan Medicare como pago completo. Medicare clasifica a los proveedores de atención sanitaria de tres maneras:

– Participante: Aceptan Medicare y el pago aprobado por Medicare para los servicios.
– No participan: Aceptan Medicare pero pueden cobrar más que el pago aprobado por Medicare por los servicios.
– Opt-out: No aceptan Medicare en absoluto, y los pacientes son responsables de todos los costes de la atención.

¿Necesito Medicare si ya tengo un seguro médico??

Si tiene un seguro médico a través de su empresa o de la de su cónyuge o pareja, dependerá del tamaño de la empresa. Si la empresa tiene menos de 20 empleados, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando sea elegible por primera vez: Medicare pagará sus costes de atención sanitaria elegibles antes de que su otra cobertura se haga cargo de todo o parte del saldo.

Si la empresa tiene 20 o más empleados, pregunte a su gestor de beneficios si tiene cobertura de plan de salud de grupo, según la definición del IRS. Si lo hace, es posible que pueda retrasar la obtención de la cobertura de la Parte A y la Parte B sin pagar una multa por inscribirse más tarde.

Si tiene un seguro médico a través del mercado u otro seguro privado, y es elegible para la Parte A sin prima, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando sea elegible por primera vez. Si no reúne los requisitos para la Parte A sin prima, puede optar por mantener su cobertura individual, que puede costar menos.

Si se retrasa en la obtención de la cobertura de la Parte A o la Parte B cuando cumple los requisitos por primera vez, suele haber penalizaciones por inscripción tardía que se mantienen durante toda la jubilación. Para más información, visite

Página web de Medicare

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¿Cubre Medicare los servicios dentales y oftalmológicos??

El Medicare original no cubre la mayoría de los cuidados dentales o procedimientos dentales como limpiezas, empastes, extracciones dentales, prótesis dentales, placas dentales u otros dispositivos dentales. Sin embargo, la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) pagará los servicios dentales específicos que reciba cuando esté en un hospital y sea médicamente necesario para otro procedimiento o cirugía. Medicare tampoco cubre los exámenes oculares para gafas o lentes de contacto.

Algunos

Planes Medicare Advantage

(Medicare Parte C) ofrecen beneficios adicionales como los costos de una parte de la cobertura de visión, dental y auditiva. Para encontrar planes con cobertura en su área, visite

Herramienta de búsqueda de planes de Medicare

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Dónde puedo encontrar más información?

Medicare.gov es el sitio oficial de Medicare. Puede navegar por el sitio, chatear en directo con alguien de Medicare o llamar al 800-MEDICARE (800-633-4227, TTY 877-486-2048). También puede introducir su estado para encontrar organizaciones locales que puedan ayudarle.

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