Los peores efectos de la brecha de cobertura de medicamentos recetados se han abordado, pero todavía podría ser costoso.Kate Ashford 4 de enero de 2022
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Si tiene un plan de medicamentos recetados de Medicare, hay una brecha en la cobertura después de haber gastado una cierta cantidad en medicamentos cubiertos – la llamada "agujero de donut." Si bien los costos potenciales asociados con el agujero de dona se redujeron sustancialmente en 2020, sigue habiendo una brecha de cobertura que puede afectar lo que usted paga por los medicamentos recetados.
Unos 48 millones de personas cubiertas por Medicare están inscritas en planes de medicamentos de la Parte D.
Qué es el «donut hole» de Medicare?
El «donut hole» es un vacío en la cobertura de la Parte D de Medicare que existe después de haber pagado una cantidad determinada por los medicamentos cubiertos por su plan y antes de que entre en vigor la cobertura catastrófica. La cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare tiene cuatro etapas:
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Periodo de deducible: Usted paga el precio total negociado por los medicamentos recetados cubiertos. Aunque los deducibles varían entre los planes, ningún deducible puede ser superior a 480 dólares en 2022. (Y no todos los planes tienen una franquicia.)
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Periodo de cobertura inicial: Una vez alcanzada la franquicia, la cobertura de su plan entra en vigor y debe pagar un copago o coseguro por los medicamentos cubiertos. Si paga un coseguro, el importe variará en función del coste del medicamento y del nivel asignado.
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Brecha de cobertura (el «donut hole»): Una vez que los costes totales de los medicamentos alcanzan un determinado umbral (4.430 $ para los planes de 2022), se entra en el periodo de interrupción de la cobertura o donut hole. Una vez que se encuentre en el periodo sin cobertura, deberá pagar el 25% de los costes de los medicamentos hasta que alcance la cobertura catastrófica.
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Cobertura catastrófica: Cuando haya pagado una determinada cantidad de gastos de bolsillo (7.050 dólares en 2022), la cobertura catastrófica entra en acción. Durante esta etapa, usted paga copagos o coseguros más bajos por los medicamentos hasta el final del año.
Nota: Si forma parte de un programa de Medicare llamado Ayuda Adicional, los costes de sus medicamentos serán diferentes y no habrá un vacío de cobertura.
Lo que ha cambiado en 2020?
Cuando se puso en marcha la Parte D de Medicare en 2007, los usuarios pagaban el 100% de los costes de los medicamentos durante el periodo de interrupción de la cobertura hasta que sus gastos de bolsillo les permitían acceder a la cobertura catastrófica.
La Ley de Asistencia Asequible incluía una disposición que obligaba a los fabricantes de medicamentos a ofrecer un descuento del 50% sobre el coste de los medicamentos de marca en el periodo sin cobertura y a exigir a los planes que pagaran una parte cada vez mayor de los costes de los medicamentos. La fase final del plan se implementó en 2020, y los usuarios son ahora responsables del 25% del coste tanto de los medicamentos de marca como de los genéricos.
» Cómo comparar los planes de medicamentos de Medicare
El umbral de gasto de bolsillo antes de que un usuario de Medicare alcance la cobertura catastrófica también ha aumentado a lo largo de los años, pasando de 3.600 dólares en 2006 a 7.050 dólares en 2022. Sin embargo, el descuento del fabricante en los medicamentos cuenta para el total de gastos de su bolsillo.
Aunque el «donut hole» se consideró oficialmente cerrado en 2020, todavía puede gastar más por los medicamentos en la brecha de cobertura, dependiendo de los precios de su plan. Si un medicamento cuesta 120 dólares, por ejemplo, y su copago en el periodo de cobertura inicial es de 20 dólares, su cuota del 25% en el vacío de cobertura sería de 30 dólares.
Cómo funciona el precio de los medicamentos de la Parte D de Medicare
El precio de los medicamentos -y la cantidad que pagará de su bolsillo- varía según el plan. Una vez que se encuentre en la brecha de cobertura, pagará el 25% de los costes de los medicamentos de marca y genéricos, incluido el 25% de cualquier tarifa de dispensación de la farmacia.
Algunos de sus costes -y los descuentos del fabricante- cuentan para el total de sus gastos de bolsillo, pero otros pagos no. Así es como funciona.
Lo que cuenta para el total de gastos de su bolsillo:
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Su deducible anual, coseguro y copagos.
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El descuento que obtiene del fabricante en los medicamentos de marca durante el periodo sin cobertura.
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Lo que paga en el periodo sin cobertura (por los medicamentos y los gastos de dispensación).
Lo que no cuenta para el total:
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Primas mensuales del plan de medicamentos de la Parte D.
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Lo que su plan de medicamentos paga por el coste de un medicamento de marca (5%) y la tasa de dispensación de la farmacia (75%) en el período sin cobertura.
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Todo lo que pague por medicamentos que no estén cubiertos por su plan, incluido el coste de los medicamentos cubiertos de farmacias que no estén en la red de su plan.
Una vez que esté en la fase de cobertura catastrófica, pagará el 5% del coste de los medicamentos o 3 $, lo que sea mayor.95 € para los genéricos y 9 € para los medicamentos.85 para los medicamentos de marca. No existe un límite de gasto anual de bolsillo, por lo que si tiene que tomar medicamentos especiales caros, podría pagar una cantidad significativa en copagos cada año si alcanza la cobertura catastrófica.
Por ejemplo, un análisis encontró que los costos de bolsillo esperados en 2019 promediaron $ 8,109 a través de 28 medicamentos de nivel de especialidad cubiertos por más de dos docenas de planes de medicamentos recetados. Un medicamento especializado puede ser necesario para enfermedades como el cáncer, la hepatitis C, la esclerosis múltiple o la artritis reumatoide.
Sus estados de cuenta de la Parte D de Medicare deben mostrarle un total actualizado de cuánto dinero ha gastado de su bolsillo hasta la fecha por los medicamentos cubiertos, y en qué período de cobertura se encuentra.
Las partes de Medicare
Lea más sobre las diferentes partes de Medicare y lo que cubren.
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Medicare Parte A (seguro hospitalario).
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Medicare Parte B (seguro médico).
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Medicare Parte C (Medicare Advantage).
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Medicare Parte D (plan de medicamentos recetados).
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Seguro complementario de Medicare (Medigap).
Si tiene preguntas sobre la cobertura o los costes de la Parte D, póngase en contacto con Medicare en el 800-MEDICARE (800-633-4227) o visite Medicare.gov.